Cholestérol : comment transformer un bien portant en patient ?

Important : Cet article ne constitue pas un avis médical. Il vise à fournir des informations générales qui doivent être interprétées en fonction de votre situation personnelle. Pour toute question concernant votre état de santé, nous vous invitons à consulter votre médecin ou un autre professionnel de la santé qualifié.

Pendant plus d’un demi-siècle, la médecine occidentale a enseigné une idée devenue presque incontestable : les graisses saturées augmentent le cholestérol sanguin, le cholestérol provoque les maladies cardiovasculaires, et la réduction du cholestérol permet de prévenir les crises cardiaques et de prolonger la vie.

Cette chaîne causale a façonné les politiques de santé publique, les recommandations nutritionnelles, les campagnes de sensibilisation et un marché pharmaceutique représentant des dizaines de milliards de dollars. Pourtant, selon le médecin britannique Malcolm Kendrick, auteur de The Great Cholesterol Con (La grande arnaque du cholestérol), cette théorie centrale ne résiste pas à un examen rigoureux des données scientifiques disponibles.

Son ouvrage, publié en 2007, s’attaque à l’un des fondements de la cardiologie moderne : l’hypothèse lipidique.

L’énigme japonaise

Parmi les exemples les plus frappants cités par Kendrick figure celui du Japon.

Entre 1958 et 1999, les Japonais ont considérablement modifié leur alimentation. Leur consommation de matières grasses a quadruplé. Leur taux moyen de cholestérol sanguin a augmenté d’environ 20 %. Selon la théorie dominante, ces changements auraient dû provoquer une explosion des maladies cardiovasculaires.

Or, c’est l’inverse qui s’est produit.

Durant cette même période, le taux de mortalité par accident vasculaire cérébral a chuté d’un facteur de près de six, représentant l’une des plus importantes diminutions de mortalité jamais observées pour une maladie dans une population entière. Les décès attribués aux maladies cardiaques ont également fortement diminué.

Pour Kendrick, ce phénomène ne constitue pas une simple anomalie statistique. Il s’agit d’un exemple parmi de nombreux autres démontrant que la relation entre cholestérol, alimentation et maladies cardiovasculaires est beaucoup plus complexe que ce qui est généralement présenté au public.

Une théorie devenue doctrine

À la fin du XXe siècle, l’hypothèse du cholestérol avait atteint un statut quasi institutionnel.

Depuis les années 1950, les principales organisations médicales américaines recommandaient de limiter les graisses saturées. L’étude de Framingham, souvent citée comme pierre angulaire de cette approche, était devenue une référence incontournable. Les campagnes de prévention associaient systématiquement cholestérol élevé et risque cardiovasculaire.

Parallèlement, une nouvelle classe de médicaments connaissait un succès spectaculaire : les statines.

Présentées comme une avancée majeure de la médecine préventive, elles visaient à réduire le cholestérol LDL, communément qualifié de « mauvais cholestérol ». Au début des années 2000, plusieurs statines dominaient déjà le marché mondial.

L’objectif thérapeutique semblait simple : plus le cholestérol est bas, mieux c’est.

Mais le Dr Kendrick affirme que les preuves soutenant cette affirmation étaient loin d’être aussi solides qu’on le prétendait.

Des seuils toujours plus bas

(Image générée par l’IA à partir de https://www.health.harvard.edu/heart-health/how-low-should-ldl-cholesterol-go)

Depuis la fin des années 1980, les seuils de cholestérol justifiant une prescription de statines ont été abaissés à plusieurs reprises.

Chaque révision élargissait le nombre de personnes considérées comme nécessitant un traitement.

En 2004, les nouvelles recommandations du National Cholesterol Education Program ont entraîné une augmentation spectaculaire du nombre d’Américains considérés comme candidats à une thérapie hypocholestérolémiante.

Cependant, plusieurs observateurs ont souligné un problème majeur : de nombreux membres des panels chargés d’élaborer ces recommandations entretenaient des relations financières avec les fabricants des médicaments concernés.

Des enquêtes journalistiques, notamment publiées par le Washington Post, ont mis en lumière ces liens d’intérêts. Malgré les critiques, les recommandations n’ont pas été modifiées.

Pour les défenseurs de l’approche conventionnelle, ces relations n’invalident pas nécessairement les conclusions scientifiques. Pour les critiques, elles soulèvent toutefois des questions importantes concernant l’indépendance des décisions ayant affecté des dizaines de millions de patients.

Les études qui dérangent

Les résultats de plusieurs essais cliniques et études épidémiologiques dont les résultats semblent incompatibles avec l’hypothèse traditionnelle.

L’étude MRFIT, qui a suivi plus de 360 000 hommes, a observé que les participants présentant les niveaux de cholestérol les plus faibles avaient davantage de décès liés aux hémorragies cérébrales que ceux ayant des niveaux plus élevés.

D’autres travaux ont produit des résultats tout aussi troublants.

La Sydney Diet Heart Study, réanalysée plusieurs décennies après sa réalisation, a conclu que les participants ayant remplacé les graisses saturées par certaines huiles végétales présentaient une mortalité plus élevée que le groupe témoin.

Le Minnesota Coronary Experiment, longtemps resté largement ignoré, a montré une augmentation de la mortalité malgré une baisse significative du cholestérol. En effet, une étude a réanalysé les données inédites du Minnesota Coronary Experiment (1968–1973) afin de tester l’hypothèse selon laquelle remplacer les graisses saturées par des huiles végétales riches en acide linoléique réduit les maladies cardiovasculaires. Bien que ce régime ait entraîné une diminution significative du cholestérol sanguin (−13,8 %), il n’a réduit ni la mortalité cardiovasculaire ni la mortalité toutes causes confondues. Les chercheurs ont même observé qu’une baisse de 30 mg/dL du cholestérol était associée à une augmentation de 22 % du risque de décès dans cette cohorte. L’analyse des autopsies n’a montré aucun bénéfice sur l’athérosclérose coronarienne ou les infarctus du myocarde. Enfin, une méta-analyse de cinq essais randomisés (10 808 participants) a confirmé qu’abaisser le cholestérol en remplaçant les graisses saturées par des huiles riches en acide linoléique ne réduisait pas la mortalité, remettant en question l’hypothèse classique « alimentation–cœur ».

L’étude MONICA de l’OMS a suivi les tendances des maladies cardiovasculaires dans 21 pays pendant une décennie. Elle a montré que la baisse des infarctus était liée en partie à la diminution du tabagisme et de l’hypertension, et que l’évolution des maladies cardiovasculaires ne suit pas toujours les variations du cholestérol sanguin.

Ces résultats auraient dû déclencher une réévaluation profonde de l’hypothèse lipidique. Au lieu de cela, ils ont été marginalisés, minimisés ou oubliés.

La question des statines

Les statines constituent aujourd’hui l’un des médicaments les plus prescrits au monde.

Leur efficacité chez les personnes ayant déjà subi un infarctus ou souffrant d’une maladie cardiovasculaire établie est généralement reconnue. Le débat est plus intense concernant leur utilisation en prévention primaire, c’est-à-dire chez des personnes n’ayant jamais présenté de maladie cardiaque.

Le Dr Kendrick soutient que les bénéfices absolus observés dans cette population sont modestes.

Selon lui, de nombreux essais montrent une réduction absolue du risque de l’ordre de 1 à 2 % sur plusieurs années. Pourtant, les communications destinées au grand public mettent souvent en avant des réductions relatives de 30 à 40 %, chiffres beaucoup plus impressionnants.

Les deux présentations décrivent pourtant le même résultat statistique.

Cette distinction entre risque absolu et risque relatif est devenue l’un des points les plus controversés de la médecine fondée sur les preuves. Les critiques estiment qu’elle peut conduire les patients à surestimer les bénéfices attendus d’un traitement.

(image générée par l’IA à partir de l’article du BMJ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC517637/pdf/bmj32900645.pdf)

Les effets secondaires longtemps sous-estimés

Une autre critique concerne les effets métaboliques des statines.

Au fil des années, plusieurs études ont établi un lien entre ces médicaments et une augmentation du risque de diabète de type 2 chez certains patients.

Les notices de plusieurs statines reconnaissent désormais que le traitement peut entraîner une élévation de la glycémie suffisamment importante pour franchir les seuils diagnostiques du diabète.

Pour les détracteurs de l’approche actuelle, une situation paradoxale apparaît alors : un médicament prescrit pour réduire un facteur de risque cardiovasculaire pourrait simultanément favoriser l’apparition d’une autre affection elle-même associée aux maladies cardiovasculaires.

Les partisans des statines rétorquent que les bénéfices globaux demeurent largement supérieurs aux risques dans les populations appropriées.

D’autres explications

Si le cholestérol n’est pas la cause principale des maladies cardiovasculaires, quelle serait alors l’origine du problème ?

Dans Prévenir l’infarctus et l’accident vasculaire cérébral (2011), le Dr Michel de Lorgeril développe une thèse qui s’écarte de la cardiologie conventionnelle sur plusieurs points. Son hypothèse centrale est que l’infarctus et la plupart des AVC ne sont pas principalement causés par le cholestérol sanguin, mais résultent d’une interaction complexe entre thrombose, inflammation chronique, mode de vie, alimentation, stress et susceptibilité individuelle.

L’infarctus et l’AVC, pour le Dr de Lorgeril, sont avant tout des maladies du mode de vie et de la thrombose-inflammation, et que la prévention nutritionnelle de type méditerranéen est beaucoup plus puissante qu’on ne le croit généralement. Cet hypothèse illustre l’existence d’explications alternatives au modèle traditionnel.

Un débat loin d’être clos

Près de vingt ans après la publication de The Great Cholesterol Con, le débat demeure ouvert.

Les grandes sociétés savantes continuent de considérer le LDL comme un facteur de risque cardiovasculaire important et recommandent toujours les statines dans de nombreuses situations cliniques.

Cependant, les interrogations soulevées par Kendrick et d’autres chercheurs critiques n’ont pas disparu. Elles portent sur la qualité des preuves, les conflits d’intérêts, l’interprétation des données statistiques et les limites des modèles explicatifs dominants.

Au-delà de la question du cholestérol, cette controverse révèle un enjeu plus vaste : comment la science médicale traite-t-elle les données qui contredisent ses hypothèses les plus établies ?

Pour Malcolm Kendrick, la question fondamentale n’est pas de savoir si certaines personnes bénéficient des statines ou si le cholestérol joue un rôle biologique. Elle est de comprendre comment une théorie peut devenir une certitude institutionnelle alors même que des résultats contradictoires continuent de s’accumuler.

Et c’est peut-être là que se trouve la véritable enquête.

Comité scientifique de Réinfo Québec