La manipulation des seuils : quand un chiffre crée la maladie : L’ostéoporose et la DEXA

La médecine moderne dispose d’un pouvoir discret mais redoutable : celui de transformer, d’un trait de plume, des personnes en bonne santé en patients. Ce pouvoir ne repose pas sur une découverte biologique nouvelle, ni sur l’apparition d’un symptôme inédit. Il repose sur un simple changement de chiffre.

Rien ne change dans l’organisme. L’état physiologique reste strictement identique. Seule évolue la valeur numérique à partir de laquelle un comité d’experts décide qu’une personne est désormais « malade ». Du jour au lendemain, des millions d’individus franchissent une frontière invisible, créée non par la biologie, mais par une définition administrative. Et les médicaments destinés à traiter cette nouvelle « maladie » sont souvent produits par les mêmes entreprises dont des représentants ou consultants ont participé à l’élaboration des critères diagnostiques.

Le chiffre crée la maladie.

L’ostéoporose et la DEXA : la manipulation des seuils, quand un chiffre crée la maladie

En 1994, un groupe d’experts réuni sous l’égide de l’Organisation mondiale de la Santé redéfinit l’ostéoporose à partir de la densité minérale osseuse mesurée par absorptiométrie biphotonique à rayons X (DEXA) [1]. La référence retenue est la densité osseuse moyenne d’une femme en parfaite santé d’environ 35 ans, c’est-à-dire au sommet de son capital osseux.

(source : https://www.cdc.gov/radiation-health/data-research/facts-stats/dexa-scan.html)

Cette décision a une conséquence prévisible. Comme la densité osseuse diminue naturellement avec l’âge, la quasi-totalité des femmes de plus de cinquante ans se retrouvent éloignées de cette norme. Des millions d’entre elles sont alors reclassées comme souffrant d’ostéopénie ou d’ostéoporose. L’ostéopénie, en particulier, n’existait pas auparavant comme catégorie clinique reconnue [2]. Une nouvelle maladie venait d’être créée.

Des documents internes de Merck, rendus publics ultérieurement, illustrent l’enthousiasme avec lequel l’entreprise envisageait le marché considérable que cette redéfinition allait ouvrir à son médicament vedette, le Fosamax [2].

Pourtant, la DEXA ne mesure qu’une seule composante de la résistance osseuse : la quantité de minéraux déposés dans l’os. Elle ignore la qualité de la matrice de collagène, armature protéique responsable d’une grande partie de la solidité osseuse. La résistance d’un os dépend autant de son architecture et de sa matrice que de sa teneur en minéraux. Un nourrisson possède une densité minérale osseuse faible, mais se fracture rarement. À l’inverse, certaines personnes âgées peuvent conserver une minéralisation relativement préservée tout en présentant une fragilité osseuse importante. La DEXA saisit donc une partie du phénomène, mais ses résultats sont souvent interprétés comme s’ils reflétaient la solidité globale du squelette [2].

Les bisphosphonates augmentent effectivement les valeurs mesurées par la DEXA. Leur impact sur les fractures est toutefois plus nuancé que ne le suggèrent les campagnes promotionnelles. Les effets indésirables documentés comprennent notamment l’ostéonécrose de la mâchoire et les fractures atypiques du fémur, parfois survenant après un traumatisme minime chez des patients qui prennent précisément ces médicaments pour prévenir les fractures [3, 4].

Michael Apa, DDS, et al. Bisphosphonate Related Osteonecrosis of the Jaw. JIACD.
Vol. 1, No. 7. October 2009
https://jiacd.com/journal/bisphosphonate-related-osteonecrosis-of-the-jaw/
(Image traduite en français à l’aide de l’IA)

Dans les essais cliniques randomisés, la réduction absolue du risque de fracture demeure généralement de l’ordre de 1 à 2 % [2]. Autrement dit, il faut traiter entre cinquante et cent femmes pendant plusieurs années pour éviter une seule fracture de la hanche, alors que toutes sont exposées aux effets indésirables du traitement.

Ce mécanisme — abaisser un seuil, élargir une catégorie, créer un marché — n’est pas propre à l’ostéoporose. Il se retrouve dans d’autres domaines, de l’hypertension artérielle au diabète, où de nouveaux critères diagnostiques ont, à plusieurs reprises, multiplié le nombre de personnes considérées comme malades sans que leur physiologie ait changé d’un iota [5, 6].

La question n’est pas de nier l’intérêt de certains traitements pour des patients à haut risque. Elle est de rappeler qu’un chiffre, aussi précis soit-il, n’est jamais neutre. Quand il devient le seul critère de maladie, il cesse d’être un outil de mesure pour se transformer en instrument de médicalisation.

Comité scientifique de Réinfo Québec

Références

1. Kanis JA, Melton LJ III, Christiansen C, Johnston CC, Khaltaev N. The diagnosis of osteoporosis. Journal of Bone and Mineral Research. 1994;9(8):1137–1141. WHO Study Group on Assessment of Fracture Risk. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO Technical Report Series 843, 1994.
2. Source materials on bisphosphonates and bone density, drawing on Cowan T, clinical writing and webinars; Dean C. Death by Modern Medicine; and internal Merck communications regarding Fosamax marketing as discussed in *The Architecture of Deception*.
3. Shane E, Burr D, Abrahamsen B, et al. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: Second report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. Journal of Bone and Mineral Research. 2014;29(1):1–23.
4. Khan AA, Morrison A, Hanley DA, et al. Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus. Journal of Bone and Mineral Research. 2015;30(1):3–23.
5. Genuth S, Alberti KG, Bennett P, et al. Follow-up Report on the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2003;26(11):3160–3167.
6. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. Journal of the American College of Cardiology. 2018;71(19):e127–e248.

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